공탁금회수제한신고서

사 건

○○년 금제○○○호

공 탁 자

○○○

주 소

서울 강남구 신사동○○○

피공탁자

○○○

주 소

서울 서초구 서초동○○○

귀원의 위 공탁사건에 관하여 공탁자는 피공탁자의 동의가 없으면 다음의 형사사건에 대하여 불기소결정이 있거나 종국재판이 확정될 때까지 공탁 금에 대한 회수청구권을 행사하지 않기로 신고합니다.

형사사건의 표시

1.사건번호 ○ ○ 지방법원 2000고단 ○○○○호

1.사건명 교통사고처리특례법 위반1.피의자(피고인) ○ ○ ○

주민등록번호 ○○○○○○-○○○○○○○

2000. 5. .

신고인(공탁자)○ ○ ○ (인)

서울지방법원 공탁공무원 귀중

공탁 95년금제제123호 사건에 관하여

2000년 5월 일 접수된 서면임을 확인함공탁 공무원 ○ ○ ○(인)